L’assurance maladie : les soins de santé

Où se faire soigner, acheter des médicaments

Le travailleur frontalier et ses co-assurés peuvent avoir recours aux prestations de soins de santé tant en Belgique qu’au GDL, dans le respect des règles en vigueur dans chacun des deux pays. Ils peuvent donc se faire soigner en Belgique comme au GDL.

Le remboursement des prestations médicales

Si les prestations médicales sont dispensées au GDL ; c’est-à-dire si le frontalier (ou l’une des personnes à sa charge) se rend ou chez un médecin, ou dans un hôpital au GDL, la Caisse Nationale de Santé luxembourgeoise lui remboursera les prestations directement au tarif officiel luxembourgeois.

Attention : si les enfants sont « personnes à charge d’un assuré obligatoire belge », ils ne pourront cependant pas obtenir de remboursement pour des soins prestés au GDL (sauf avec l’accord préalable du médecin-conseil belge ou application des arrêts Decker & Kholl). Il s’agit d’assurés belges et donc soumis à la réglementation belge en vigueur pour des soins dispensés à l’étranger.

Si les prestations médicales sont dispensées en Belgique, toutes les prestations auxquelles le frontalier a droit, ainsi que ses personnes à charge, seront remboursées par la MCPL (aux mêmes conditions que pour tout travailleur belge).

Prestations dispensées en Belgique et droit au complément

Pour la plupart des prestations, le taux de remboursement est supérieur au GDL. En vue de garantir aux travailleurs frontaliers un taux moyen de remboursement annuel équivalent à celui octroyé aux personnes assurées et résidant au GDL, la convention belgo-luxembourgeoise de sécurité sociale prévoit l’octroi d’un complément lorsque des prestations sont dispensées en Belgique.

La Caisse Nationale de Santé luxembourgeoise rembourse ainsi une partie de cette différence appelée « complément ». La convention précise en outre que les prestations effectuées en Belgique sont remboursées par le GDL au taux moyen de 94,40 % (taux au 01/01/2010), et sont calculées sur base du tarif officiel belge (honoraires légaux).

Exemple : Consultation d’un médecin généraliste conventionné en Belgique le 15 mai 2010 :

Honoraire officiel belge : 21,53 €
Honoraire réellement payé : 21,53 € (cas où le médecin respecte l’honoraire officiel
Remboursement INAMI (MCPL) : 16,02 €

Le complément sera ensuite calculé comme suit :94,40 % X 21,53 € (honoraire officiel belge) = 20,32 € – 16,02 € (intervention officielle déjà remboursée en Belgique) = 4,30 € (complément calculé et pris en charge par le GDL). Cette consultation coûtera en définitive : 1,21 €

Attention : il résulte de cette façon de calculer – et ceci en étonne plus d’un ! – que le complément luxembourgeois peut être négatif. C’est le cas, lorsque le remboursement belge est supérieur à 94,40 % (taux d’intervention prévu par le GDL). EX : certaines radiographies, hospitalisations, chirurgies, analyses de laboratoire, les médicaments remboursés à 100% …

Un peu comme un compte courant …

Le complément remboursé par le GDL fonctionne en quelque sorte comme un compte courant mis à jour mensuellement, en positif ou en négatif, selon le cas. En fonction des relevés envoyés par la MCPL, les montants négatifs ne sont pas réclamés par le GDL, mais déduits des compléments à venir.

A noter que le complément ne sera versé sur le compte bancaire de l’assuré que lorsque le montant cumulé atteindra 10,00 €. Les montants sont comptabilisés individuellement et non par famille.

Qui a droit au complément ?

Ont droit au complément :

  • Tous les travailleurs frontaliers, leurs personnes à charge et si c’est le cas, les enfants à charge du conjoint titulaire en Belgique (pas de complément pour le conjoint).
  • Les titulaires d’une pension unique (GDL) et leurs personnes à charge, et si c’est le cas, les enfants à charge du conjoint titulaire en Belgique (pas de complément pour le conjoint).
  • Les titulaires d’une pension mixte (qui terminent leur carrière au GDL) et leurs personnes à charge.

Attention : si le frontalier exerce simultanément une activité salariée au GDL et indépendante en Belgique (même à titre complémentaire), il y a lieu de se renseigner auprès de sa mutuelle.

Attention : lorsque le conjoint du frontalier est indépendant en Belgique et si ses revenus sont inférieurs à 2.221,08 € bruts / trimestre (montant au 01/07/2011), il a également droit au complément luxembourgeois ainsi que les membres de sa famille.

Si les revenus sont supérieurs à 2.221,08 € bruts / trimestre (montant au 01/07/2011) seuls les enfants auront droit au complément luxembourgeois.

Dans quelles situations ai-je droit au complément ?

  • Pour les soins repris dans la nomenclature belge, le remboursement se fait par la MCPL sur base de la tarification de remboursement belge. La Caisse Nationale de Santé luxembourgeoise versera le complément.
  • Pour les soins repris dans la nomenclature belge mais non remboursables pour une raison administrative (ex. âge minimum non atteint), il existe aussi un droit au complément luxembourgeois. Il sera égal à 94,40 % (au 01/01/2010) des honoraires légaux belges prévus pour ces soins.
  • Pour les soins qui ont été effectués en Belgique mais qui ne sont pas repris dans la nomenclature belge, la Caisse Nationale de Santé luxembourgeoise remboursera suivant la réglementation luxembourgeoise, sur présentation d’une facture détaillée établie par le prestataire belge et acquittée (preuve à l’appui).

Quelques conseils afin d’éviter les mauvaises surprises

Certaines prestations nécessitent l’accord du médecin-conseil. L’assuré ne pourra obtenir aucun remboursement, ni en Belgique, ni au GDL, si des prestations ont été refusées par le médecin-conseil belge.

Complément pour les produits pharmaceutiques

Pour les médicaments non remboursés en Belgique, il y a lieu de remettre à la MCPL ce que l’on appelle le modèle « CBL ». Il est délivré par la pharmacie. Le modèle « CBL » reprend le détail des médicaments achetés ainsi que leur prix. Le GDL n’intervient pas pour le complément si ces médicaments n’ont pas fait l’objet d’une prescription médicale par un médecin.

Attention : seuls les produits reconnus comme médicaments seront pris en compte pour un octroi éventuel du complément (donc si le médicament fait partie de la liste positive des médicaments remboursables au GDL). La liste est mise à jour par le GDL et est disponible via le site www.secu.lu .

Que se passe-t-il en cas d’hospitalisation ?

Le remboursement d’une hospitalisation par l’assurance maladie belge se calcule toujours sur base du tarif des hospitalisations en chambre commune et ce, même si l’assuré choisi une chambre à deux lits ou une chambre particulière.

Attention : les suppléments éventuels restent à charge du patient et ne font pas l’objet d’un complément.

Attention : en cas d’inscription à la Caisse médico-chirurgicale luxembourgeoise, ne pas oublier de l’informer au préalable de toute hospitalisation en dehors de la Province de Luxembourg.

Les formalités à accomplir en cas de séjour à l’étranger

En cas de séjour dans un des 27 pays de l’Union Européenne, la Suisse, l’Islande, la Norvège, et le Liechtenstein, il y a lieu de demander la carte européenne à sa caisse de maladie. Celle-ci permettra de prendre en charge des soins médicalement nécessaires survenus dans le pays du séjour.

Pour le travailleur frontalier et ses personnes à charge, de même que pour le pensionné totalement à charge du Luxembourg (BL2) et ses personnes à charge, la carte européenne sera délivrée par la Caisse Nationale de Santé luxembourgeoise.

La carte européenne sera délivrée par la MCPL, uniquement dans les trois situations suivantes :

  • pour les enfants directement à charge du conjoint ayant des droits personnels en Belgique,
  • pour les titulaires d’une pension mixte, belge et luxembourgeoise, de même que pour ses personnes à charge,
  • pour tout autre titulaire belge.

L’assurance maladie : les prestations en espèces

Les démarches à accomplir en cas de maladie

Avertir son employeur le jour même directement par téléphone ou tout autre moyen et s’assurer ensuite que le message a bien été reçu par le destinataire.

Envoyer le plus rapidement possible un certificat médical à la Caisse Nationale de Santé et à son employeur. Ce dernier doit être en possession du certificat au plus tard le troisième jour de l’absence.

Attention : trois jours d’absence non justifiés constituent une faute grave. Seul un envoi recommandé avec accusé de réception permet de prouver que l’employeur a bien reçu le certificat.

Quels documents utiliser ?

Les assurés utilisent les formulaires délivrés par le médecin, conformément à la convention conclue par l’Union des Caisses de Maladie avec les médecins. Ce certificat médical comprend trois volets et doit contenir obligatoirement les données suivantes :

  • les dates de début et de fin de l’incapacité de travail,
  • le code diagnostic,
  • la date de l’établissement du constat d’incapacité.

L’assuré adresse le premier volet (l’original) à sa Caisse Nationale de Santé. Le deuxième volet (ou duplicata) est à envoyer à l’employeur, le troisième étant destiné à l’assuré.

Attention : indiquer son numéro de matricule luxembourgeois sur tout envoi.

L’indemnisation des périodes de maladie

L’employeur prendra en charge la maladie jusqu’à la fin du mois où tombe le 77ème jour de maladie avec un maximum de 13 semaines (donc environ trois mois). Au-delà, la Caisse Nationale de Santé indemnisera le salarié directement.

Pendant la période d’incapacité, le salarié reçoit en principe l’équivalent de son salaire moyen normal (le calcul de l’indemnité se fait sur base du salaire moyen des trois derniers mois).

Attention : cette indemnité sera versée au salarié pendant 52 semaines maximum, sur une période de référence de 104 semaines. Une fois que les 52 semaines de maladie sont atteintes, le contrat de travail est dissout de plein droit.

Les sorties autorisées

Au GDL, la réglementation est très stricte en cette matière :

  • Aucune autorisation de sortie pendant les cinq premiers jours de maladie
  • A partir du 6ème jour, les sorties sont autorisées, si le médecin traitant le permet, de 10H00 à 12H00 et de 14H00 à 18H00.
  • Les sorties indispensables pour se rendre au contrôle médical de la Sécurité Sociale, chez le médecin traitant ou tout autre fournisseur de soins sont autorisées mais seront à documenter par la personne contrôlée.

Le salarié est toujours tenu de fournir à la Caisse Nationale de Santé l’adresse de résidence durant son incapacité (lieu, rue numéro, étage…).

La maladie se prolonge

Si l’incapacité de travail se prolonge au-delà de la période fixée initialement, le certificat médical doit être adressé à la Caisse Nationale de Santé et à l’employeur avant l’expiration du deuxième jour suivant celui prévu initialement pour la reprise du travail.

En revanche, si le Contrôle médical constate que le salarié est apte au travail, ce dernier doit reprendre son travail et l’indemnité cesse.

En cas de désaccord, une procédure de recours est prévue.

Attention : lorsque la maladie se prolonge et risque de déboucher sur une fin de droit, sur une incapacité à exercer le dernier poste de travail ou sur une invalidité, il est possible d’introduire une demande en reclassement professionnel ou en invalidité.

Le reclassement professionnel

Dans le cas d’une incapacité de travail de longue durée, une procédure se met en place afin de prendre en charge et d’orienter le travailleur de la façon la plus appropriée.

Anticipation du contrôle médical

La loi impose au salarié qui se trouve en incapacité de travail durant 10 semaines au moins au cours des 20 dernières semaines, de présenter au Contrôle médical de la Sécurité sociale (CMSS) un rapport médical circonstancié établi par son médecin traitant.

Cette procédure permet au CMSS d’analyser anticipativement la situation médicale de la personne se trouvant en longue maladie et de recommander la solution la plus appropriée (ex. mise en invalidité, reclassement professionnel,…).

Pour ce faire, un formulaire à compléter par le médecin traitant (rapport médical circonstancié « R4 ») est envoyé d’office par le CMSS au salarié dès que ses périodes d’incapacités de travail déclarées atteignent 6 semaines au cours d’une période de référence de 16 semaines. Ce rapport est à renvoyer au CMSS. En cas de non-retour, un rappel est adressé à l’assuré à la fin de la 8ème semaine d’incapacité.

Attention : l’indemnité pécuniaire à charge de la Caisse Nationale de Santé ne peut se prolonger au-delà de la 10ème semaine qu’après le renvoi, par l’assuré, du rapport médical circonstancié et après avis du CMSS confirmant l’incapacité de travail.

L’indemnité pécuniaire est accordée tant que persiste l’incapacité de travail suivant l’appréciation du CMSS mais avec un maximum de 52 semaines sur une période de référence de 104 semaines.

Sur base du rapport « R4 », le CMSS dirige l’assuré vers le système de prise en charge approprié.

Première possibilité : il y a « aptitude au travail »

Si le CMSS constate une aptitude au travail, c’est à dire que l’assuré n’est plus malade, le paiement de l’indemnité pécuniaire de maladie est interrompu.

L’avis du CMSS est transmis à la Caisse Nationale de Santé et l’assuré est informé de la fin du versement de l’indemnité pécuniaire de maladie.

L’assuré dispose d’un recours contre cette décision (procédure accélérée).

Deuxième possibilité : la maladie se prolonge

Le CMSS peut également constater que la maladie persiste et prolonger, au-delà de la 10ème semaine, le versement de l’indemnité pécuniaire de maladie. Le CMSS pourra, le cas échéant, convoquer l’assuré en vue d’un réexamen ultérieur.

Troisième possibilité : il y a « incapacité de travail générale »

Le CMSS peut arriver à la conclusion qu’il existe une incapacité de travail par rapport au marché général de l’emploi.

L’assuré est dès lors invalide au sens de la loi (art. 187 du Code des assurances sociales) et le CMSS l’invite à introduire sa demande de pension d’invalidité. La demande de pension d’invalidité débouchera sur une décision de la Caisse de pension contre laquelle l’assuré pourra, le cas échéant, introduire un recours.

Quatrième possibilité : il y a « incapacité pour exercer le dernier poste de travail »

Le CMSS peut aussi constater que la personne concernée est susceptible de présenter une incapacité pour exercer son dernier poste de travail.

Il saisit alors la Commission mixte en lui signalant l’inaptitude présumée au dernier poste de travail afin que celle-ci se prononce par rapport à un reclassement interne ou externe.

La saisine de la Commission mixte doit se faire avec l’accord écrit de l’intéressé. Le CMSS en informe également l’employeur concerné en lui faisant parvenir une copie du document portant saisine.

Attention : le reclassement interne ou externe, n’est ouvert qu’aux personnes disposant d’un contrat de travail au moment de la saisine de la Commission mixte.

Par ailleurs, le fait de disposer d’un contrat de travail au moment de la décision de la Commission mixte est un préalable obligatoire au reclassement interne.

Pendant la période se situant entre le jour de la saisine de la Commission mixte par le CMSS et le jour de la notification de la décision de la Commission mixte l’employeur n’est pas autorisé à résilier le contrat de travail.

La Commission mixte saisit ensuite le médecin du travail compétent qui examine les capacités du salarié par rapport au dernier poste de travail. Le médecin du travail convoque et examine l’intéressé endéans les quinze jours.

Trois cas de figures sont alors possibles :

Le médecin du travail confirme l’incapacité par rapport au dernier poste de travail

L’avis du médecin du travail est retourné à la Commission mixte qui décide du reclassement interne ou externe de l’intéressé.

Le médecin du travail informe l’employeur et le travailleur de ses conclusions en leur faisant parvenir une copie du document.

1. Le reclassement peut être interne, avec ou sans diminution du temps de travail. Une décision de reclassement interne s’impose normalement à l’employeur (sauf circonstances exceptionnelles).

Le salarié est alors protégé contre le licenciement pendant une période de 12 mois à dater de la notification de la décision à l’employeur.

En cas de réduction du temps de travail, une indemnité compensatoire représentant la différence entre l’ancienne et la nouvelle rémunération sera versée par le Fonds pour l’emploi (ADEM).

2. Le reclassement peut aussi être externe. Le contrat de travail est alors dissout de plein droit et le travailleur est inscrit comme demandeur d’emploi auprès de l’ADEM à partir du jour qui suit la notification.

Le salarié devra, dès réception de la décision du reclassement externe, se présenter à l’ADEM afin de constituer son dossier et demander l’indemnité de chômage.

L’ADEM indemnisera le salarié (même frontalier) en reclassement externe conformément aux règles, montants et durées en vigueur en matière de chômage au GDL.

En cas de reprise d’un emploi comportant un salaire inférieur par rapport à son dernier emploi, le salarié a droit à une indemnité compensatoire qui sera versée par l’ADEM.

Si le salarié n’a pas pu faire l’objet d’un reclassement professionnel au terme de sa période de chômage, il bénéficiera ensuite d’une indemnité d’attente, calculée de la même façon qu’une pension d’invalidité (part du GDL uniquement).

Attention : peuvent encore ouvrir un droit au reclassement externe, les personnes auxquelles une pension d’invalidité temporaire a été retirée et les personnes bénéficiaires de l’indemnité pécuniaire de maladie dont le contrat de travail a été résilié.

Le médecin du travail déclare le salarié apte pour le dernier poste de travail.

La Commission mixte clôture le dossier et informe le salarié par courrier simple que sa demande de reclassement est classée sans objet.

Le CMSS émet ensuite son avis qui s’impose à la Caisse de maladie. Le paiement de l’indemnité pécuniaire de maladie prend fin et le travailleur reprend son travail.

Un recours contre la décision de la Caisse Nationale de Santé devant le Conseil arbitral des assurances sociales est possible endéans les quinze jours.

Attention : en cas de recours, nous vous invitons à prendre contact avec votre syndicat dans les meilleurs délais.

L’intéressé refuse de se soumettre à l’examen médical auprès du médecin du travail.

Le médecin du travail en informe le CMSS et la Commission mixte qui classe le dossier. Cette situation provoque la fin du paiement des indemnités de maladie et la reprise du travail.

Tableau recapitulatif

Réinsertion professionnelle

L’accident de travail

L’accident de travail et la maladie professionnelle

L’assurance accident couvre les risques d’accident de travail (c’est-à-dire celui survenu par le fait du travail ou à l’occasion du travail), mais aussi l’accident sur le chemin du travail ainsi que la maladie professionnelle.

En cas d’accident de travail ou sur le trajet, le salarié est tenu d’en informer son employeur sans délai. Celui-ci sera alors dans l’obligation de compléter et retourner un formulaire de « déclaration d’accident » mis à disposition par l’Association d’Assurance contre les Accidents (AAA). Pour les maladies professionnelles, il existe un formulaire spécial.

Prestations de l’assurance accident

Dans l’ancienne législation, la réparation, suite à un accident du travail, pouvait comprendre jusqu’à 4 types de prestations : les prestations en nature, l’indemnité pécuniaire, la rente plénière et la rente partielle. La réforme de l’assurance accident, entrée en vigueur le 1er janvier 2011, prévoit une indemnisation désormais distincte de la perte de revenu et des préjudices extrapatrimoniaux.

La réparation peut comprendre à présent jusqu’à 8 types de prestations :

1. les prestations en nature,

2. les prestations en espèces en cas d’incapacité de travail totale pendant les 52 premières semaines,

3. une rente complète (a),

4. une rente partielle (a),

5. une rente d’attente (a),

6. une indemnité pour préjudice physiologique et d’agrément (b),

7. une indemnité pour douleurs physiques endurées (b) et

8. une indemnité pour préjudice esthétique (b).

(a) Les prestations sous 3 à 5 sont destinées à indemniser la perte de revenu (préjudice patrimonial) subie à la suite d’un accident ou d’une maladie professionnelle.

(b) Les prestations sous 6 à 8 visent à indemniser les préjudices extrapatrimoniaux subis à la suite d’un accident ou d’une maladie professionnelle.

1. Prestations en nature

Soins de santé : L’assurance accident continue à prendre en charge les prestations de soins de santé lorsqu’elles sont imputables à un accident ou une maladie professionnelle. Une fois l’accident reconnu par l’AAA, le salarié recevra un formulaire DA1 (E123) à transmettre à la MCPL.

Il permet d’obtenir, pour les prestations effectuées en Belgique, un remboursement à 100 % de tous les frais médicaux liés à l’accident de travail ou à la maladie professionnelle (100% du tarif honoraire légal).

Toutes ces prestations seront accordées durant la période couverte par le DA1 (E123), sans participation financière de la part du salarié et ceci, dans les limites des tarifs conventionnels.

En ce qui concerne les médicaments, le salarié devra payer l’intégralité à la pharmacie et ensuite, présenter à la MCPL le modèle « 704F » (paiement comptant des médicaments).

Attention : il faut toujours préciser, au moment du remboursement, qu’il s’agit de soins consécutifs à un accident de travail.

Dégâts matériels : Lors d’un accident sur le chemin du travail (celui qui est arrivé sur le parcours normal et direct pour se rendre ou revenir du travail), un remboursement des dégâts matériels du véhicule est possible mais uniquement dans la mesure où le préjudice en question n’est pas indemnisable à un autre titre.

Pour ce qui est de l’indemnisation des dégâts au véhicule, il existe un plafond d’indemnisation fixé à 5 ou à 7 fois le salaire social minimum suivant qu’il s’agit d’un accident de trajet (5 x le SSM) ou de travail (7x le SSM) avec en contrepartie l’introduction d’une franchise fixée à 2/3 du salaire social minimum.

Seuls les dégâts aux véhicules provenant d’accidents survenus sur la voie publique seront indemnisés (pas les dégâts survenus sur les parkings ou les garages). Les frais de dépannage, remorquage, de gardiennage, … ne sont pas pris en charge.

Le dégât au véhicule est indemnisé sur demande et est déterminé sur base d’une expertise (expert agréé) et moyennant la présentation d’une facture acquittée par un professionnel. En cas d’abandon du véhicule, l’indemnité correspondra à la valeur estimée du véhicule diminuée d’un montant forfaitaire de 750,00 € représentant la valeur de l’épave. Les frais d’expertise sont également pris en charge par l’AAA.

2. Prestations en espèces pendant les 52 premières semaines

La victime d’un accident de travail (ou d’une maladie professionnelle) a droit, en cas d’incapacité de travail, à des indemnités pécuniaires. Celles-ci sont calculées par référence à la rémunération brute que l’assuré aurait gagnée en cas de continuation du travail pendant la période d’incapacité de travail.

Pour obtenir les indemnités pécuniaires, le salarié doit faire parvenir à la Caisse Nationale de Santé et à son employeur, son certificat d’incapacité de travail avant l’expiration du 3ème jour de l’incapacité. Les 13 premières semaines (c’est-à-dire, de la survenance de la maladie jusqu’à la fin du mois où tombe le 77ème jour de maladie) sont prises en charge par l’employeur. Au-delà, la Caisse Nationale de Santé versera les indemnités pécuniaires, quelle que soit la cause de l’incapacité de travail (maladie, maladie professionnelle ou accident de travail).

Attention : le droit à l’indemnité pécuniaire est limité à un total de 52 semaines sur une période de référence de 104 semaines. Toutes les périodes d’incapacité (maladie, accident, …) sont totalisées.

3. Rente complète

En cas d’accident très grave, l’Association d’assurance accident peut accorder, sur demande, pendant la période s’étendant de l’échéance de la 52ème semaine à la consolidation, une rente accident complète, calculée sur base du revenu professionnel réalisé avant la survenance de l’accident et soumise à l’impôt sur le revenu et aux cotisations sociales.

Cette rente complète a exclusivement comme objet d’indemniser une perte de revenu réelle. Elle prend fin au plus tard à 65 ans ou en cas d’octroi d’une pension de vieillesse anticipée.

4. Rente partielle

La rente partielle indemnise exclusivement la perte de revenu subie par l’assuré par suite d’un accident ou d’une maladie professionnelle. Il s’agit de permettre à l’assuré de continuer à gagner le même revenu qu’il gagnait avant l’accident, même s’il a dû changer de travail ou modifier le régime en raison des séquelles de l’accident.

Destinée à combler une perte de revenu partielle réelle, la rente partielle n’est donc versée qu’à partir de la reprise de l’activité professionnelle et cesse avec celle-ci, donc en principe à l’âge de 65 ans, à moins que l’assuré ne bénéficie d’une retraite anticipée.

Pour avoir droit au bénéfice de la rente partielle, l’assuré doit avoir une incapacité permanente partielle (IPP) de 10% minimum au moment de la consolidation et la perte de revenu doit être d’au moins 10 % du revenu cotisable au cours d’une période de référence de 12 mois à partir de la consolidation ou de la reconversion  professionnelle.

La rente partielle est attribuée sur demande et elle est soumise aux retenues sociales et fiscales.

5. Rente d’attente

Si un salarié présente une incapacité pour exercer son dernier poste de travail ou pour maintenir son dernier régime de travail, il bénéficie d’un reclassement professionnel de la part de l’Administration de l’Emploi. Si cette incapacité est, de l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale, principalement imputable à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, il a droit à la rente d’attente de la part de l’AAA.

Le montant de la rente d’attente est fixé à 85 % de la rente complète, c’est-à-dire de la rémunération cotisable du salarié pendant les 12 mois précédant celui de la survenance de l’accident ou de l’assiette cotisable du non salarié au moment de cette survenance. La rente d’attente est soumise aux retenues sociales et fiscales.

6. Indemnité pour préjudice physiologique et d’agrément

Depuis le 1er janvier 2011, trois nouvelles prestations ont été introduites pour l’indemnisation des préjudices extrapatrimoniaux, à savoir : l’indemnité pour préjudice physiologique et d’agrément, l’indemnité réparant les douleurs endurées et l’indemnité réparant le préjudice esthétique.

L’assuré a droit à ces indemnités, si après la consolidation il est atteint, par suite d’un accident survenu ou d’une maladie professionnelle déclarée à partir du 1er janvier 2011, d’une incapacité de travail totale ou partielle permanente. Ces indemnités sont accordées sur demande et ne sont soumises à aucune charge fiscale ou sociale.

L’indemnité pour préjudice physiologique et d’agrément vise à réparer l’impact des séquelles de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle sur la vie de l’assuré pour autant que ces effets n’aient pas d’incidence économique directe évaluable en argent, c’est-à-dire ne se traduisent pas directement par une perte de revenu certaine.

L’indemnité pour préjudice physiologique et d’agrément vise donc à réparer la perte de qualité de vie dans le chef de la victime en raison des séquelles de l’accident ou de la maladie professionnelle.

Le préjudice physiologique et d’agrément est indemnisé par l’allocation d’un forfait calculé sur base du taux d’incapacité de travail définitif fixé par le Contrôle médical de la sécurité sociale. Les forfaits alloués augmentent plus que proportionnellement au taux fixé, ceci afin d’indemniser équitablement les conséquences multiples et souvent lourdes résultant d’un taux d’incapacité permanente partielle (IPP) élevé.

L’indemnité est payée sous forme de capital pour les taux d’incapacité de travail permanente inférieurs ou égaux à 20%. Pour les taux supérieurs à 20%, l’indemnité est versée sous forme de rente mensuelle sans possibilité de rachat.

7. Indemnité pour préjudice moral

Cette indemnité vise à réparer les souffrances endurées par l’assuré jusqu’à la consolidation de ses lésions. Elle est destinée à réparer le dommage causé par les douleurs physiques spécifiques au type de blessures encourues ainsi que celles causées par les traitements chirurgicaux et thérapeutiques que leur guérison a nécessités. Elle consiste dans un forfait fixé sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale sur base d’une échelle de 1 (très léger) à 7 (très important) en fonction de la gravité du préjudice.

8. Indemnité pour préjudice esthétique

L’indemnité pour préjudice esthétique est destinée à réparer la répercussion d’une atteinte anatomique ou anatomo-physiologique à la personne, entraînant chez la victime une altération de l’image qu’en ont les autres et une altération de l’image de soi. Elle consiste dans un forfait fixé sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale sur base d’une échelle de 1 (très léger) à 7 (très important) en fonction de la gravité du préjudice.

9. Prestations des survivants

Si le décès de l’assuré a pour cause principale l’accident du travail survenu ou la maladie professionnelle déclarée à partir du ler janvier 2011, les survivants ont droit à une indemnité pour dommage moral forfaitaire. Cette indemnité remplace l’ancienne indemnité funéraire (qui faisait double emploi avec l’indemnité funéraire allouée par l’assurance maladie).

Si le décès de l’assuré est survenu avant l’âge de 65 ans, son conjoint survivant ou partenaire ainsi que ses enfants légitimes, naturels ou adoptifs ont droit à une rente de survie.

Les rentes de survie ne sont pas déterminées en faisant abstraction de l’octroi de la pension de survie au titre de l’assurance pension, mais elles sont au contraire conçues comme complément à la pension de survie.

Les indemnités pour dommage moral et les rentes de survie sont accordées par l’AAA aux survivants sur demande. Les indemnités pour dommage moral sont versées par l’Association d’assurance accident et ne sont pas soumises aux retenues fiscales et sociales. Les rentes de survie sont payées par la Caisse Nationale d’Assurance Pension et sont soumises aux retenues fiscales et sociales.

L’invalidité

La demande d’invalidité et les conditions d’attribution

Le salarié sera considéré comme invalide si, à la suite d’une maladie prolongée, d’une infirmité ou d’une usure prématurée, il est incapable de travailler. L’incapacité de travail doit être telle que le salarié n’est plus à même d’exercer ni sa dernière profession, ni toute autre occupation correspondant à ses forces ou aptitudes.

La demande d’invalidité est à adresser par le salarié auprès de la Caisse de pension du pays d’emploi (formulaire spécifique). Au GDL, le constat d’invalidité est effectué par le Contrôle médical de la sécurité sociale.

Pour avoir droit à une pension d’invalidité au GDL, il faut :

  • Être âgé de moins de 65 ans.
  • Avoir cotisé à une assurance obligatoire, continuée ou facultative d’une année au moins sur une période de trois années précédant la date du constat de l’invalidité par le contrôle médical.
    Ce stage de 12 mois n’est pas obligatoire si l’invalidité résulte d’un accident de quelque nature que ce soit ou d’une maladie professionnelle reconnue, survenu pendant la période d’affiliation à la sécurité sociale luxembourgeoise.
  • Être reconnu médicalement invalide au sens de la loi.

Attention : le Contrôle médical peut également décider que la pension d’invalidité soit accordée uniquement à titre temporaire.

Le salarié a une carrière complète au GDL

Dans ce cas, il recevra sa pension d’invalidité de la Caisse de pension du GDL.

Le salarié a une carrière mixte

Il ouvrira des droits à une pension d’invalidité au GDL ainsi qu’en Belgique, pour autant que les conditions d’ouverture belges soient remplies. Il recevra une part de pension provenant de chacun des deux pays.

Au GDL, la pension sera calculée selon des principes similaires à une pension de « vieillesse » (projection de la carrière jusqu’à 55 ans). La part belge de la pension d’invalidité sera calculée au prorata du nombre de jours de travail dans ce pays en rapport à l’ensemble de la carrière professionnelle.

Retrait de la pension d’invalidité

La pension d’invalidité peut être retirée :

  • Si les conditions médicales de l’invalidité ne sont plus présentes (aptitude au travail).
  • Si la personne reconnue invalide exerce une activité indépendante soumise à assurance.
  • Si la personne reconnue invalide exerce une activité salariée dont la rémunération dépasse un certain plafond.

Attention : la pension d’invalidité est automatiquement transformée en pension de vieillesse à l’âge de 65 ans.